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Résumé

Malgré les efforts national et international pour contrôler le paludisme, de nombreux pays d’Afrique Sub-saharienne restent à risque d’infection, de morbidité et de décès liés au paludisme. L’objectif de cette thèse est d’évaluer l’efficacité « théorique » et l’efficacité « réelle » des outils de la lutte anti-vectorielle (LAV) en utilisant des indicateurs parasitologiques et cliniques. Pour évaluer l’efficacité « théorique » d’une mesure de LAV (étude expérimentale), il faut effectuer un essai contrôlé randomisé à unité de randomisation collective. L’évaluation de l’efficacité « réelle » des outils de LAV est possible grâce à l’utilisation d’un essai contrôlé randomisé à condition que le groupe témoin soit couvert au minimum par les moustiquaires imprégnées d’insecticide à longue durée d’action (MILD) de référence ou les outils de LAV déjà en utilisation dans la population d’étude. Mais, elle nécessite d’énormes moyens techniques, logistiques et financiers. Les résultats de cet essai ont permis de noter que ni la couverture universelle en MILD, ni les combinaisons de MILD+Pulvérisation intra-domiciliaire (PID) ou de MILD+bâches imprégnées d’insecticides n’ont pas apporté une protection supplémentaire contre l’infection et l’accès palustre non compliqué (APNC) par rapport à la MILD en couverture sélective. L’évaluation de l’efficacité réelle des outils de LAV en post-distribution requiert un type d’étude épidémiologique plus souple dans la faisabilité. Face aux contraintes éthiques et financières de l’étude longitudinale, nous avons validé l’utilisation d’une étude cas-témoin à cet effet. Elle a été réalisée en premier chez les enfants de 0-5 ans puis appliquée à toute la population. Les résultats obtenus indiquent que l’efficacité des MILD est variable d’une région à l’autre. En zone rurale, les MILD ont conféré sur l’APNC une efficacité de 40-50 % en couverture sélective en MILD chez les enfants de zéro à cinq ans. Une réduction de 49 % des APNC a été notée dans toute la population si les MILD (en couverture universelle) sont associées à la PID. En zone urbaine, les MILD en couverture universelle n’ont pas permis de réduire le nombre d’APNC dans toute la population. Elles ont cependant permis une réduction de 50 % des infections palustres dans un seul quartier de la zone d’étude. Les limites de cette étude cas-témoin peuvent être intrinsèques aux mesures de lutte (défaut de couverture, résistance des vecteurs aux insecticides etc.). La mesure de l’exposition peut également être soumise à des biais. Plusieurs facteurs interférant avec la réussite de la LAV ont été évoqués. Le premier facteur défavorable à l’efficacité de la MILD est son défaut d’utilisation. De même, la description de la pièce où se joue la LAV montre que l’espace disponible pour que tous les acteurs puissent jouer convenablement leur rôle (MILD, PID, Homme et vecteur) est assez restreint. Cet espace est souvent mal éclairé. De même la présence des flammes libres participe à la dégradation de l’intégrité physique des MILD. La présence de trous sur les moustiquaires indique une perte de leur efficacité car à partir d’un certain indice > 100, les individus sont fortement exposés aux piqûres de vecteurs. En plus, An. funestus, un des principaux vecteurs assurant la transmission dans les zones d’études concernées peut piquer au-delà de 6 h du matin et assure une bonne partie de la transmission à l’extérieur des habitations. Enfin, les moustiquaires peuvent également créer des dommages corporels à partir d’incendie auxquelles elles participent de part leur caractère inflammable. A l’étape actuelle de la lutte contre le paludisme, il est nécessaire de trouver de meilleurs outils pour améliorer la qualité de la prévention par la LAV. La recherche opérationnelle nous semble en outre primordiale dans la mesure où les outils de LAV utilisés à large échelle ont déjà fourni de bons résultats d’efficacité au laboratoire.

Mots clés : Paludisme, Evaluation, Efficacité théorique, Efficacité réelle, Moustiquaire imprégnée d’insecticides à longue durée d’action (MILD), Pulvérisation intra-domiciliaire (PID)

Epidemiological evaluation of efficacy and effectiveness of vector control tools against malaria in the context of integrated approach of control

Abstract

Despite national and international efforts, malaria remains a major public health in many countries. Health systems are hindered by the lack of information on the actual burden of malaria and the effectiveness of vector control tools. Vector-control measures are a component of integrated malaria control strategies. The objective of our thesis was to evaluate the efficacy and the effectiveness of malaria vector control tools using parasitological and clinical criteria.With a block randomized control trial, we investigated whether the combination of long-lasting insecticidal mosquito nets (LNs) with indoor residual spraying (IRS) or Carbamate-treated Plastic Sheeting (CTPS) conferred better protection against malaria vectors than did LNs alone. The clinical incidence density of malaria was not reduced in the children from the "Universal LN" group (incidence density rate (0.95, 95% CI 0.67–1.36, p=0.79), nor in those from the "Target LN + IRS" group (1.32, 0.90–1.93, p=0.15) or from the "Universal LN + CTPS group (1.05, 0.75–1.48, p=0.77) compared with the reference group "Target LN". The same trend was observed with the prevalence and parasite density of asymptomatic infections. The evaluation of the effectiveness of vector control tools is possible but requires enormous technical, logistic and financial resources. The evaluation of the effectiveness of malaria vector control tools after distribution requires a more flexible epidemiological study. Considering the ethical and financial constraints of the longitudinal study, we validated the use of a case-control study to this purpose. It was conducted primarily among children aged 0-5 years old and then applied to the entire population. Results were spatial dependant when taking into account age and compliance to chemoprophylaxis as confusion factors, use of other vector control tools, sex, and economic status, school level of the mother or the head of the house. In the rural area, the use of LNs provided significant level of protection (40-50%) against clinical cases among children aged 0-5 years old. This significant protection was obtained among all population only if the LNs were associated to IRS. In the urban area, the use of LN was not provided protection against clinical cases but reduce 50% of the risk of Plasmodium falciparum infection in one neighbourhood. The limits of this case-control study may be intrinsic to control measures (lake of coverage, vector resistance to insecticides etc.). The exposure of vector control tools measures may also be subject to bias. Several factors interfering with the success of malaria control were discussed. The first negative factor to the effectiveness of vector control tools was the "no use of LNs". Then follows the immediate environment where the fight against vectors took place. The description of the room where played vector control fighting shows that the space available for all the actors (LNs, IRS, humans and vectors) to play their role properly is quite limited. This space is often poorly enlightened. Similarly the presence of open flames is involved in the degradation of the physical integrity of LNs. The presence of holes on the bed-nets indicates a loss of effectiveness because from a hole index above 100, individuals are highly exposed to the bites of vectors. In addition, An. funestus, one of the main vectors of malaria transmission in the study area, bitted after 6:00 am and provides much of the transmission in outdoor. Finally, the nets can also create personal injury as fire. At the end our work, we conclude that the innovative vector control tools are required to improve malaria vector control. But, operational research seems now essential as the vector control tools used on a large scale have provided good efficacy results in the laboratory. The challenge then is to obtain comparable results in real condition of use and look for effectiveness barriers.

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